Fejldoseringer af Pro-Epanutin

24.06.2014

Patientombuddet har identificeret 16 hændelser, hvor sundhedspersonale er blevet forvirrede omkring brugen af det krampestillende middel Pro-Epanutin.
Der har været to alvorlige hændelser på grund af forvirringen, hvoraf den ene resulterede i hjertestop og den anden i forgiftning, som blandt andet gav svær leverpåvirkning, nyrepåvirkning og skade på muskelvævet. De andre hændelser er endt uden skade for patienterne.
Pro-Epanutin er et koncentrat til injektionsvæske, som bruges i akutte situationer ved f.eks. feberkramper hos børn  samt ved status epilepticus.
Pro-Epanutin bruges meget sjældent, og nogle afdelinger har ikke produktet som standardsortiment, da det ikke er førstevalg ved akutte kramper. En del personale kender derfor ikke produktet, hvilket øger risikoen for fejldosering.
Forvirringen opstår, fordi Pro-Epanutin indeholder stoffet fosphenytoin. Når Pro-Epanutin injiceres i kroppen omdannes fosphenytoin til det aktive stof phenytoin, men omdannelsen sker ikke i forholdet 1:1. Der forvirrer personalet, og det øger risikoen for fejldosering.
For at mindske risikoen for fejldosering fremover har Sundhedsstyrelsen sammen med medicinalfirmaet og Patientombuddet udarbejdet en såkaldt OBS-meddelelse, som skal gøre sundhedspersonalet opmærksomme på problematikken.
I OBS-meddelelsen opfordres personalet på sygehusene til:

  • at være opmærksomme på risikoen for fejldosering
  • at gennemgå nyeste indlægsseddel eller produktresumé og opdatere afdelingernes instrukser i henhold til den gældende produktinformation
  • at øge fokus på sikkerheden i den generelle håndtering af lægemidlet.

Derudover er Sundhedsstyrelsen i dialog med medicinalfirmaet og de øvrige europæiske lægemiddelmyndigheder om muligheden for flere forebyggende initiativer, der kan forhindre fejldoseringer af Pro-Epanutin
OBS’et, Tvivl omkring dosering af Pro-Epanutin (fosphenytoin), kan læses her
(Kilde: Sundhedsstyrelsen)